Fecha de realización del reporte:
Lugar donde se evidencia el acto o condición insegura:
Hora cuándo se evidencia el acto o condición insegura:
Nombre de la persona que reporta:
Indique su puesto de trabajo:
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Seleccione su cargo: VigilanteRonderoOperador de medios tecnológicosSupervisorEscoltaLíder de SSTJefe de OperacionesAdministrativoDirectivo
Tipo de situación reportada Acoso laboralAcoso sexualOtro hecho de índole sexual
2. Datos de la persona afectada
Nombre completo:
Cargo:
Teléfono de Contacto:
Correo electrónico:
3. Datos de la persona señalada como presunto agresor (Si se conoce)
Nombre:
Cargo: (Si aplica)
Fecha, hora y lugar de los hechos
Descripción de los hechos (Explique claramente qué ocurrió, cuándo, cómo y con quiénes)
¿Ha informado esta situación a otra persona o autoridad? SiNo
¿a quien?
Solicitud: Marque lo que requiere : Investigación interna del casoAcompañamiento psicológicoAsesoría legalMedidas de protección inmediataRemisión a Comité de ConvivenciaOtro: Otro :
Declaro que la información consignada es veraz y de mi conocimiento, y autorizo a la empresa para tratar mis datos personales y la información aquí consignada para fines de atención, investigación y trámite de la situación reportada, de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 (Protección de Datos Personales) y las políticas internas de convivencia y bienestar.
Autorizo el tratamiento de datos
